基本信息

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文档摘要

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外院带药使用知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________就诊卡号：__________身份证号：__________（以下简称“患者”或“您”）

经您本人提出申请，要求将外院（指非本医疗机构，具体名称：__________，以下简称“外院”）开具的药品（以下简称“外院带药”）带入本医疗机构继续使用。为保障您的用药安全与合法权益，根据《中华人民共和国药品管理法》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》等相关法律法规及医疗规范，现向您充分告知外院带药使用的相关风险、注意事项及双方权利义务，请您在完全理解以下内容后，自主决定是否继续使用外