医学课件-口腔门诊病历书写模板
汇报人：XXX
2025-X-X
目录
1.口腔门诊病历书写概述
2.病史采集
3.口腔检查
4.诊断与鉴别诊断
5.治疗方案制定
6.治疗过程记录
7.病历总结与归档
8.口腔门诊病历书写常见问题与解答
01
口腔门诊病历书写概述
病历书写原则
病历完整
病历需包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、口腔检查结果、诊断、治疗方案、治疗过程、预后等，确保信息完整，无遗漏。
客观准确
病历记录应客观、准确，避免使用主观判断和个人意见，使用医学术语描述病情，确保病历内容的真实性和可靠性，便于后续查阅。
及时规范
病历书写应遵循规定的格式和时限，及时完成，一般应在就诊后24小时内完成，确保病历记录的时效性和规范性，便于医疗质量管理。
病历书写格式
标题规范
病历标题应明确、简洁，通常包括患者姓名、就诊日期、就诊科室等信息，便于快速识别和查阅，如‘张三-2023年3月口腔门诊病历’。
格式统一
病历格式需统一，一般采用横写格式，字体大小和行间距标准，确保病历整齐、美观，如使用宋体小四号字，行间距设置为固定值。
项目排列
病历内容项目应按照一定的顺序排列，如基本信息、主诉、现病史、既往史等，通常按照时间顺序或重要程度排列，方便阅读和整理，如先写主诉，再写现病史。
病历书写规范
医学术语
使用规范的医学术语，避免使用口语化表达，如‘牙体’代替‘牙齿’，‘牙周’代替‘牙龈’，确保病历的专业性和准确性。
客观描述
病历记录应客观描述病情，避免主观臆断，如描述疼痛程度时，使用‘轻度疼痛’、‘中度疼痛’等，而非‘有点痛’、‘很痛’等模糊表达。
记录完整
病历内容应完整记录患者的病情变化、治疗过程、用药情况等，如手术记录需详细描述手术步骤、所用器械、术中情况等，确保病历的完整性。
02
病史采集
患者基本信息
姓名年龄
详细记录患者姓名和年龄，如‘张三，男，35岁’，确保个人信息准确无误，便于患者身份识别和后续随访。
联系方式
记录患者有效的联系方式，如电话号码、电子邮箱等，以便在需要时及时与患者沟通，确保诊疗流程顺利进行。
住址病史
注明患者住址，如具体街道、小区等，以及主要病史，如既往口腔病史、系统性疾病史等，为诊断和治疗提供参考。
主诉
主诉描述
准确描述患者就诊时的主要症状，如‘左下后牙疼痛3天’，包括部位、症状、持续时间等，为医生初步判断病情提供依据。
疼痛程度
评估患者疼痛程度，如‘轻度疼痛’、‘中度疼痛’、‘重度疼痛’，使用具体评分标准，如视觉模拟评分法（VAS）等，以便于后续治疗和评估疗效。
伴随症状
记录患者就诊时伴随的症状，如发热、肿胀、出血等，以及症状与进食、刷牙等日常活动的关系，有助于全面了解病情。
现病史
发病经过
详细记录患者发病的过程，包括发病时间、症状出现时间、病情发展情况等，如‘患者于2周前开始出现左下后牙疼痛，逐渐加重’。
症状特点
描述患者症状的特点，如疼痛性质、强度、持续时间、加重或缓解因素等，如‘疼痛为持续性钝痛，夜间加剧，咀嚼时疼痛明显’。
相关治疗
记录患者既往的治疗经历，包括用药情况、治疗方式、治疗效果等，如‘曾使用消炎药和止痛药，疼痛有所缓解，但未彻底治愈’。
03
口腔检查
口腔外观检查
牙齿状况
检查所有牙齿的色泽、形态、排列和咬合关系，如‘上颌前牙轻度拥挤，下颌后牙缺失1颗’，记录牙齿是否有龋坏、松动或缺失等情况。
牙龈情况
观察牙龈的颜色、形态、出血情况，如‘牙龈色泽正常，无明显肿胀，探诊出血点少于3个’，评估牙龈的健康状态。
口腔黏膜
检查口腔黏膜的色泽、形态，是否有溃疡、白斑、红斑等异常，如‘口腔黏膜光滑，无异常病变’，注意口腔黏膜的完整性和色泽变化。
口腔内检查
牙体检查
详细检查牙体硬组织，包括牙釉质、牙本质、牙髓，观察是否有龋洞、牙折、牙隐裂等，如‘右上颌第一磨牙近中牙合面可见一约2mm×2mm的龋洞’。
牙周检查
评估牙周组织的健康状况，包括牙龈、牙周袋深度、牙槽骨高度等，如‘牙周袋深度平均为3mm，牙龈无出血，牙槽骨高度正常’。
咬合关系
检查咬合关系是否正常，包括牙合面形态、咬合接触点、咬合干扰等，如‘咬合关系良好，无明显的早接触或干扰’。
辅助检查结果
X光片分析
对X光片进行详细分析，包括牙根、牙槽骨、牙周组织等，如‘X光片显示右上颌第一磨牙根尖周有低密度阴影，提示可能存在根尖炎’。
实验室检查
记录实验室检查结果，如血常规、生化指标等，如‘血常规检查显示白细胞计数正常，红细胞沉降率略快，提示可能存在感染’。
其他检查
包括牙科显微镜检查、咬合分析等，如‘咬合分析显示存在轻度咬合干扰，可能为疼痛原因之一’。
04
诊断与鉴别诊断
临床诊断
诊断依据
根据病史、临床表现和辅助检查结果，综合判断诊断，如‘患者主诉左下