基本信息

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文档摘要

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外科美容整形手术知情同意书【范本模板】

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________

联系方式：__________就诊日期：__________主刀医师：__________执业证书编号：__________

一、手术基本信息确认

1.拟行手术名称：__________（如：膨体隆鼻术/双侧乳腺假体植入术/面部脂肪填充术/下颌角截骨术等）

2.手术部位：__________（需具体标注，如“鼻背、鼻尖”“双侧乳房腺体后间隙”“额部、颞部、苹果肌”“下颌角外板及部分升支”等）

3.使用材