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文档摘要

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手术记录及术后首次病程书写制度

手术记录是手术全过程的客观记录，是评估手术效果、分析术后并发症及处理医疗争议的重要依据；术后首次病程记录是术后即刻对患者病情的综合评估及后续诊疗方案的规划性记录。为规范医疗文书书写，保障医疗质量与安全，结合《病历书写基本规范》及临床实际，制定本制度。

一、手术记录书写规范

（一）书写主体与时限要求

手术记录由术者或第一助手书写。术者为具有手术资质的执业医师，第一助手需为参与全程手术的执业医师。书写时限为术后24小时内完成；如遇特殊情况（如急诊手术、术者连续手术无法及时书写），由第一助手在术后6小时内完成并签名，术者需于24小时内审核补签。

（二）内