基本信息

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文档摘要

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市人民医院门(急)诊病历书写要求范本

一般项目

1.患者基本信息

患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、民族、籍贯、住址、联系方式等应详细填写。姓名必须与身份证或其他有效证件一致，确保信息准确无误，以便于后续诊疗过程中的沟通和随访。年龄应填写具体岁数，避免使用“成”“幼”等模糊表述。联系方式要提供常用且能及时联系到患者的号码，如手机号码。

2.就诊日期

准确记录就诊的年、月、日、时、分，急诊患者应精确到分钟，这对于判断病情发展和治疗的时效性非常重要。例如，对于急性心肌梗死患者，就诊时间的精确记录有助于确定是否在溶栓治疗的时间窗内。

主诉

1.定义与要求

主诉是患者就诊的主要原因和持续时