基本信息

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文档摘要

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卫生院转诊知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________身份证号：_________

联系方式：_________（手机/固定电话）现住址：_________（详细到门牌号）

就诊卡号：_________主诊医师：_________（姓名+执业医师资格证号）

一、当前病情及诊疗情况

经本院（_________卫生院，以下简称“转出方”）接诊及诊疗，患者目前主要症状为：_________（需具体描述，如“反复上腹痛3月，加重伴呕吐1周；腹痛以剑突下为主，呈持续性钝痛，餐后1小时加重，呕吐物为胃内容物，非喷射性，无咖啡样物质”）