基本信息

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文档摘要

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使用外购药品知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________临床诊断：__________（经治医师填写）

根据您当前的病情及治疗需要，经治医师团队结合临床诊疗规范、药品说明书及您的个体情况（包括但不限于疾病类型、严重程度、既往治疗反应、过敏史、肝肾功能等），经多学科讨论（如有）后认为，需使用以下未在本院药品供应目录内的药品（以下简称“外购药品”）进行治疗。为保障您的知情权利及用药安全，现向您充分说明相关情况，请您在完全理解后签署本知情同意书。

一、外购药