脑挫裂伤脑挫裂伤临床表现比较多变不同程度的意识障碍包括嗜睡、朦胧、烦燥和不同程度的昏迷各种定位症状如CT上显示额叶的脑挫伤或双额的脑挫伤，病人会有一些精神症状如出血量很大，会出现生命体征的改变会有颅压增高的症状会诱发癫痫第30页，共72页，星期日，2025年，2月5日脑挫裂伤合并蛛网膜下腔出血，做腰穿会看到血性脑脊液头颅CT扫描能够明确诊断不强调一定要通过腰穿来诊断，因为在颅压增高情况下做腰穿有诱发脑疝的风险第31页，共72页，星期日，2025年，2月5日严重脑挫裂伤昏迷的病人治疗原则第一，保持呼吸道通畅，昏迷时间比较长的病人建议做气管切开第二，重症监护，严密观察意识、瞳孔和各种生命体征的变化第三，动态头颅CT扫描。病人比较危重的情况下，生命体征有变化需随时复查头颅CT。因为往往病人原来没有明显的血肿，但在几个小时或者24小时、72小时之内出现持续的脑内血肿。通过及时的动态CT扫描，发现新的血肿或原来血肿的增大，需随时进行急诊手术第32页，共72页，星期日，2025年，2月5日严重脑挫裂伤昏迷的病人治疗原则第四，防治脑水肿，减低颅内压。或通过清除血肿等方法来降低颅内压以预防脑疝的形成第五，外科手术治疗，用于难以控制的颅高压病人第六，药物治疗，止血、抗感染、能量合剂等第七，预防癫痫第33页，共72页，星期日，2025年，2月5日严重脑挫裂伤昏迷的病人治疗原则第八，蛛网膜下腔出血的治疗第九，脑保护药物的应用十，控制高血糖、高热、维持酸碱平衡十一，防治肺部、消化道等并发症。因为长期昏迷病人很容易发生肺部感染和消化道的应激性溃疡十二，全身营养支持十三，对昏迷时间比较长的病人，采取各种催醒方法；对后期遗留的功能障碍进行康复治疗。第34页，共72页，星期日，2025年，2月5日两种比较特殊的脑损伤第一种就是弥漫性轴索损伤，在早期单纯CT扫描时往往发现不了表现是病人伤后立即昏迷，长时间不能苏醒通过磁共振扫描能看到在脑白质区或者是脑干的弥漫性轴索损伤能够见于车祸等由于剪切力和牵拉作用造成的损伤第35页，共72页，星期日，2025年，2月5日两种比较特殊的脑损伤第二种是下丘脑的损伤早期表现出意识障碍，往往合并体温异常、持续高热甚至尿崩症等，没有其他部位的明显出血或损伤症状这两种情况在临床上需注意。即病人来后，有受伤后原发昏迷，但无明确的血肿或者挫伤。第36页，共72页，星期日，2025年，2月5日脑干损伤脑干损伤亦属于比较严重的类型临床表现为伤后持的昏迷，去皮质或去大脑强直状态生命体征改变，呼吸节律非常快，心率和血压异常，中枢性高热眼征，瞳孔大小不一，形态多变且不规则，眼球偏斜或眼球分离需行头颅CT扫描和MR扫描进行诊断第37页，共72页，星期日，2025年，2月5日脑干损伤脑干损伤部位不同，症状也不同中脑损伤表现为瞳孔多变，眼球固定，四肢肌张力增高桥脑损伤为双侧的针尖样瞳孔延髓损伤表现为呼吸循环功能衰竭，如呼吸节律不规整，潮湿呼吸或呼吸停止，血压的搏动等第38页，共72页，星期日，2025年，2月5日严重的脑干损伤的基本治疗原则是保持呼吸道通畅呼吸机辅助治疗，即人工呼吸重症监护，严密观察意识、瞳孔及生命体征的变化药物治疗，止血、抗感染、能量合剂等全身支持疗法，预防各种并发症控制高热、维持酸碱平衡防治肺部、消化道等并发症控制感染；营养支持催醒及康复疗法第39页，共72页，星期日，2025年，2月5日急性颅内血肿颅内血肿是神经外科医生在急诊手术中最常见的类型根据时间分类：小于3个小时为特急性血肿；3天以内是急性血肿；3天到3周为亚急性血肿；超过3周是慢性血肿按部位分类：从外到内为硬膜外血肿，硬膜下血肿，脑内血肿，后颅洼血肿，多发血肿。后颅洼小脑或者脑干附近出血，处理起来会更特别一些，需单独提出来。第40页，共72页，星期日，2025年，2月5日急性颅内血肿第41页，共72页，星期日，2025年，2月5日急性颅内血肿有其特殊的临床表现和诊断急性颅内血肿最主要的是急性颅内压增高症状和体征，如头痛、呕吐，意识障碍，还有生命体征变化，呼吸减慢、脉搏减慢、血压升高，即Cushing反应需对血肿部位进行鉴别，特殊的部位有特殊的症状，如偏瘫、失语等如合并蛛网膜下腔出血，会有脑膜刺激症最好的诊断方法是头颅CT扫描第42页，共72页，星期日，2025年，2月5日慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿常见于老年病人，3周甚至几个月后才逐渐发病，且发病时不能够回忆起当时受伤的情况