基本信息

---

下载

文档摘要

---

超声波洁牙知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________就诊日期：__________联系方式：__________

一、治疗概述

超声波洁牙（超声龈上洁治术）是通过超声波洁牙机高频振动，配合水雾冲洗，去除牙龈缘以上牙面及龈沟内的牙菌斑、牙石、色素沉积等，以改善口腔卫生环境、预防或辅助治疗牙周疾病（如牙龈炎、早期牙周炎）的常见口腔治疗项目。本治疗需由具备执业资质的口腔医师操作，使用符合国家医疗器械标准的超声波洁牙设备及配套工作尖。

二、治疗目的

1.清除牙面及龈沟内的牙石、菌斑、烟渍、茶渍等外源性着色，恢复牙齿自然色