基本信息

---

下载

文档摘要

---

正畸治疗同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________联系方式：__________现住址：__________

一、患者主诉与现病史

患者因“__________”（如“牙齿排列不齐10年，影响美观及咀嚼功能”“前牙前突伴咬合不适3年”“替牙期后牙反合未改善，要求矫正”等）就诊。现病史记载：患者自__________（具体年龄或时间节点）开始发现牙齿排列异常，未行系统治疗；曾于__________（如有）接受过__________（如“活动矫治器治疗3个月，因配合度差未完成”）；目前无明显牙齿疼痛、