基本信息

---

下载

文档摘要

---

口腔治疗同意书

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________身份证号：___________

联系方式：___________就诊卡号：___________初诊日期：___________

经医患双方充分沟通，患者已了解本次口腔治疗的相关信息，现对治疗方案、风险及注意事项等内容确认如下：

一、患者健康状况确认

患者已向接诊医师如实告知以下信息（请患者核对并确认）：

1.现病史：目前口腔主要症状（如疼痛、肿胀、牙齿松动、缺失、美观需求等）及持续时间；是否曾在外院接受过口腔治疗（包括补牙、根管治疗、拔牙、修复、正畸、种