基本信息

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文档摘要

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口腔知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________身份证号：_________联系方式：_________病历号：_________

在本次口腔诊疗过程中，为保障您的合法权益，明确医患双方的权利与义务，根据《医疗纠纷预防和处理条例》《处方管理办法》等相关法律法规，现就拟实施的口腔诊疗项目向您充分说明如下，请您在完全理解后签署本同意书。

一、患者基本健康状况确认

经您本人陈述及初步检查，目前已知健康信息如下（请确认以下内容属实，若有遗漏或隐瞒可能影响诊疗安全）：

1.全身健康状况：是否患有高血压、糖尿病、心脏病、血液系统疾病