基本信息

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文档摘要

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口腔正畸知情同意书

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________就诊日期：________年____月____日

身份证号：___________________________联系电话：___________________________

一、治疗前基本情况确认

患者主诉：___________________________（如“牙齿排列不齐要求矫正”“前牙反颌影响咬合”等）。

现病史：患者目前口腔状况为：牙列________（整齐/拥挤/稀疏），咬合关系________（正常/反颌/深覆颌/开颌/锁颌等），上下颌骨发