基本信息
文件名称:口腔医疗机构-正畸知情同意书.docx
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更新时间:2025-10-04
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文档摘要

口腔医疗机构-正畸知情同意书

患者基本信息

姓名:__________性别:__________年龄:__________联系方式:__________

身份证号:__________初诊日期:__________年__________月__________日

一、治疗目的及预期效果

经口腔检查、影像学评估(包括曲面断层片、头颅侧位片、CBCT等)及模型分析,您目前存在__________(如:安氏Ⅱ类1分类错颌畸形、牙列重度拥挤伴前牙深覆合深覆盖、开颌伴偏颌等),主要表现为__________(具体描述:如“上颌前牙唇倾、下颌后缩,上下前牙覆盖8mm,覆合Ⅱ度,牙列拥