基本信息

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文档摘要

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口腔牙医知情同意书范本

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________身份证号：_________联系方式：_________就诊日期：_________年_________月_________日

一、主诉与现病史

经您本人陈述，当前口腔主要症状为：_________（请详细描述，如“右下后牙自发痛3天，夜间加重，冷热刺激痛明显”“上颌左侧中切牙缺失3个月，影响美观及咀嚼”“全口牙龈红肿出血半年，刷牙时加重”等）。

现病史补充说明：_________（包括症状起始时间、发展过程、既往治疗史及效果，如“2年前曾因同一部位龋齿行充填治疗，1周前