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文档摘要

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口腔牙体牙髓治疗术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

经口腔检查及辅助检查（包括但不限于临床视诊、探诊、叩诊、温度测试、电活力测试、X线片/CT影像等），您目前口腔内__________（患牙位置，如“上颌第一磨牙”）诊断为__________（具体疾病，如“慢性牙髓炎急性发作”“不可复性牙髓炎”“根尖周炎”“牙髓坏死”等）。根据口腔医学诊疗规范，结合您的具体病情，建议行牙体牙髓治疗术（具体术式，如“根管治疗术”“活髓保存治疗术”“根尖诱导成形术”等）。为充分保障您的知情权利，现向您详细说明以下内