基本信息

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文档摘要

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口腔人工种植术知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________病历号：________

经临床检查、影像学评估及全身状况综合分析，您目前诊断为：________（如：上颌左1缺失伴牙槽骨萎缩/下颌双侧后牙缺失等）。基于您的口腔功能需求、解剖条件及全身健康状况，经医患沟通，拟为您实施口腔种植修复治疗。为保障您的知情权利，现向您详细说明本治疗方案的相关信息，请您在充分理解后签署本同意书。

一、治疗方案概述

本治疗拟采用________（种植体品牌，如：XX种植系统）种植体，型号为________（如：4.1mm×10mm），计划植入______