基本信息

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文档摘要

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口腔科治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________就诊卡号：__________联系方式：__________

一、患者主诉与现病史

主诉：因“__________”（如“右下后牙冷热刺激痛1月余，夜间痛加重3天”“上前牙缺损影响美观半年”“牙龈反复肿胀伴出血2月”等具体症状）就诊。

现病史：患者自述__________（详细描述症状起始时间、诱因、发展过程及既往处理情况，如“1月前食用冷食时右下后牙出现短暂刺痛，未予重视；近3天疼痛加剧，夜间无法入睡，自行服用‘布洛芬’可缓解2-3小时；2年前曾于外院行右下后牙充填治疗