基本信息

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文档摘要

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口腔科知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________岁

身份证号：____________________联系方式：________________就诊卡号：________

经临床检查、影像学评估及病历分析，您当前口腔疾病诊断为：________（如“上颌第一磨牙慢性根尖周炎伴髓室底穿通”“下颌第三磨牙阻生伴冠周炎”“前牙区牙列缺损需种植修复”等具体诊断）。基于上述诊断，结合您的口腔健康需求及全身状况，拟为您实施以下口腔治疗方案（以下简称“本治疗”）。为保障您的知情权利，现向您详细说明