基本信息

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文档摘要

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口腔科诊疗知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________就诊日期：_________年_________月_________日

身份证号：_________联系方式：_________（仅用于诊疗沟通）

一、患者主诉及现病史

患者主述：_________（如“右下后牙自发痛3天，夜间加重”“前牙缺失3个月要求修复”“牙龈反复肿胀1年”等）。现病史：_________（详细记录发病时间、诱因、症状演变、既往治疗情况及效果，如“3天前无明显诱因出现右下后牙阵发性刺痛，遇冷热刺激加重，夜间痛醒，曾自行服用‘布洛芬’缓解不明显；1周前于外