基本信息

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文档摘要

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口腔科牙体牙髓病治疗知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________门诊号：_________

一、患者病情概述

主诉：因“_________（如：右下后牙冷热刺激痛1周，夜间痛2天/左下前牙龋洞1年，近日自发痛加重）”就诊。

现病史：患者自述_________（详细描述症状起始时间、诱因、性质及演变过程，如：1周前进食冷热水时右下后牙出现短暂刺痛，停止刺激后疼痛立即消失，未予处理；2天前疼痛加重，夜间平卧时出现自发性跳痛，放射至同侧颞部，含冷水可短暂缓解，口服“布洛芬”效果不佳）。既往该牙曾因龋坏于_________（时间）在外院行