基本信息

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文档摘要

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美容皮肤科治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________联系方式：__________身份证号：__________就诊日期：__________年__________月__________日

经您本人要求并与医师充分沟通，您拟在本机构接受以下美容皮肤科治疗项目（以下简称“本次治疗”）。为保障您的知情权益，现向您详细说明本次治疗的相关信息，请您在完全理解后签署本同意书。

一、拟实施治疗项目的详细说明

根据您的皮肤状况评估（附皮肤镜检查报告/VISIA检测报告/临床诊断记录），本次拟实施的治疗项目为：__________