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文档摘要

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痔疮手术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科别：__________床号：__________术前诊断：__________（如混合痔Ⅲ期、环状痔、内痔脱出嵌顿等具体诊断）

经治医师已详细向患者及/或其授权委托人（以下简称“患方”）告知本次手术的相关信息，患方已充分理解并确认以下内容：

一、手术指征与目的

患者因__________（如“反复便后滴血伴痔核脱出2年，近期脱出后需手托回纳，偶发嵌顿伴剧烈疼痛，经保守治疗（包括外用痔疮栓、口服迈之灵、调整饮食等）3个月症状无缓解”），根