基本信息

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文档摘要

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医用高值耗材知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________临床诊断：__________

在本次诊疗过程中，根据您的病情需要，经临床评估，拟使用以下医用高值耗材（以下简称“耗材”）。为保障您的知情权利，现向您详细说明相关信息，请您在充分理解后自主决定是否同意使用。

一、拟使用耗材的基本信息

1.耗材名称及类型：__________（如冠状动脉药物洗脱支架系统/人工髋关节假体系统/神经外科颅骨固定钛板系统等，根据实际情况填写）。

2.生