基本信息

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文档摘要

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美学修复知情同意书

患者姓名：____________________性别：______年龄：______身份证号：________________________

联系方式：____________________病历号：____________________

一、治疗项目基本信息

主诉：患者因（具体主诉，如“上前牙牙体缺损影响美观1年”“下前牙颜色异常要求改善”“牙列轻度不齐影响面部协调”等）就诊，要求进行美学修复治疗。

临床检查（根据实际检查结果填写，示例）：

1.口腔卫生状况：牙面可见少量软垢，牙龈色粉红，探诊出血指数（BI）1-2级，牙周袋深度（PD