基本信息

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文档摘要

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口腔知情同意书

患者姓名：____________________性别：______年龄：______身份证号：________________________联系方式：____________________就诊卡号：____________________

一、拟实施口腔诊疗项目

经口腔检查、影像学评估（如曲面断层片/CBCT）及病史询问，您当前口腔主要问题为：____________________（示例：下颌双侧低位水平阻生智齿，反复引发冠周炎，邻牙远中龋坏；或其他具体诊断，如左上第一磨牙慢性根尖周炎、右下后牙缺失需种植修复等）。基于上述诊断，结合您的健康状况与治疗