基本信息

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文档摘要

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口腔修复知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________

经您本人及家属与接诊医师充分沟通，现对拟实施的口腔修复治疗相关事项进行详细说明，您已完全理解以下内容并自愿签署本知情同意书。

一、治疗前评估及诊断依据

接诊医师已通过口腔专科检查（包括口内视诊、探诊、叩诊、松动度检查、咬合关系检查）、影像学检查（曲面断层片/根尖片/CBCT等）、模型分析（必要时制取研究模型）及全身健康状况评估（结合您提供的既往病史、过敏史、用药史及近期体检报告），综合判断您的口腔问题为：____