基本信息

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文档摘要

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口腔科知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________就诊号：_________联系电话：_________

一、患者主诉及现病史

您于_________年_________月_________日就诊，主诉为：_________（如“右下后牙反复疼痛1月，夜间加重3天”“左上牙缺失3月，要求修复”“牙龈出血伴牙齿松动半年”等）。现病史记录如下：

-症状起始时间：_________（如“2024年3月1日无诱因出现咬合痛”）；

-症状发展过程：_________（如“初始为冷热刺激痛，1周后出现自发痛，近3天夜间痛醒”“牙龈出