基本信息

---

下载

文档摘要

---

口腔科系带修整知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________岁

门诊/住院号：________就诊日期：________年________月________日

一、拟行手术名称及部位

本次拟实施手术为口腔系带修整术（具体部位根据实际情况填写，如：上唇系带/下唇系带/舌系带/颊系带）。手术目的为通过调整系带附着位置或延长系带长度，改善因系带异常导致的功能障碍或美观问题。

二、手术适应症

经临床检查及评估，您目前存在以下需要接受系带修整术的明确指征（勾选或具体描述）：

□舌系带过短