基本信息

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文档摘要

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宫腔镜手术知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________科别：_________床号：_________临床诊断：_________（如异常子宫出血、宫腔占位性病变、子宫畸形、宫腔粘连、不孕/反复流产待查等）

经治医师已详细向患者及家属（以下统称“患方”）告知病情及诊疗方案，现针对拟实施的宫腔镜手术相关事项说明如下，请患方认真阅读并理解后签署意见。

一、手术目的

根据患者目前病史、症状（如月经紊乱、经量增多、异常阴道排液、不孕等）、辅助检查结果（如超声提示宫腔回声异常、子宫输卵管造影显示宫腔充盈缺损、