基本信息

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文档摘要

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宫腹腔镜手术知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________病历号：________

疾病诊断：根据您的病史、体格检查及辅助检查（包括但不限于超声、MRI、肿瘤标志物检测等），目前初步诊断为：________（如子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫内膜异位症、输卵管性不孕、宫腔粘连等）。

一、手术目的及预期效果

本次拟行手术名称为：宫腹腔镜联合手术（宫腔镜检查+腹腔镜探查/手术）。手术目的如下：

1.明确诊断：通过宫腔镜直接观察宫腔形态、内膜情况、输卵管开口等，结合腹腔镜探查盆腔脏器（子宫、卵巢、输卵管、腹膜等