基本信息

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文档摘要

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医生与患者签署外购药品使用知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________岁

住院号：________科室：________床号：________

鉴于您（或您的委托人，下同）因________（疾病诊断）在我院________科住院治疗，经治医师团队结合您的病情、既往治疗反应及当前诊疗指南，认为需使用________（药品通用名）以控制病情进展或改善预后。因该药品目前我院药房无库存/因特殊保存条件限制无法常规储备/因您的个体病情需使用特定生产企业药品（根据实际情况选择说明），需由您自行外购使用。