基本信息

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文档摘要

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医保乙类药品(检查项目)使用知情同意书

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________身份证号：___________

医保类型：___________（城镇职工基本医疗保险/城乡居民基本医疗保险/其他___________）

就诊科室：___________住院号/门诊号：___________

一、医保乙类药品（检查项目）基本信息

（注：请根据实际情况选择填写药品或检查项目部分，若同时涉及两者，需分别列明）

（一）医保乙类药品信息

药品通用名称：___________（商品名：___________）

规格：