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文档摘要

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医保病人自费项目知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________医保类型：_________（城镇职工/城乡居民/离休/其他）住院号：_________科室：_________床号：_________

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《处方管理办法》及国家、省、市基本医疗保险相关政策规定，结合您当前病情及诊疗需要，经治医师已对您本次住院期间可能涉及的基本医疗保险不予支付或部分支付的自费医疗项目（含药品、医用耗材、诊疗服务项目等）进行了全面评估。为充分保障您的知情选择权，现向您详细说明相关事项，请您仔细阅读并确认。

一、自费项目定