基本信息

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文档摘要

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医院手术风险评估表(ASA分级)

一般信息

1.患者姓名：[具体姓名]

2.性别：[男/女]

3.年龄：[X]岁

4.住院号：[具体号码]

5.科室：[所在科室]

6.床号：[具体床号]

7.诊断：[主要诊断及其他相关诊断，需详细写明疾病名称及病情状况。例如：胃溃疡伴出血，患者因上腹部疼痛、黑便入院，胃镜检查提示胃窦部溃疡，大小约2cm×3cm，边缘不整齐，有渗血。]

8.拟行手术名称：[具体手术名称，如胃大部切除术]

ASA分级评估内容

一、身体一般状况评估

1.健康史

-详细询问患者既往疾病史，包括是否患有高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（CO