基本信息

---

下载

文档摘要

---

植发知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________身份证号：_________联系方式：_________病历号：_________

一、手术基本信息确认

经医患双方充分沟通，患者明确本次接受的医疗项目为“自体毛发移植术”（以下简称“植发手术”），具体信息如下：

1.手术部位：_________（如头顶脱发区、额角发际线等，需精确描述具体区域）；

2.手术方式：_________（根据患者情况选择FUE毛囊单位提取术、FUT头皮条切割术或其他改良术式，需注明具体术式）；

3.供区选择：后枕部（或其他优势供区，需标注具