基本信息

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文档摘要

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正畸知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________联系方式：__________

主诉：经口腔检查，患者主要存在以下问题（请医生勾选或填写）：□牙列拥挤□牙列稀疏□前牙反合（地包天）□前牙深覆盖（龅牙）□开合□偏合□咬合功能异常□面部协调性不足□其他：__________

一、治疗前检查与评估

为制定安全有效的正畸方案，医生已对患者进行以下检查并记录结果（需附检查报告）：

1.临床检查：包括牙齿排列、咬合关系、牙周健康（牙龈红肿、牙周袋深度）、口腔卫生状况（牙菌斑指数）、颞下颌关节功能（弹响、疼痛）及面部