基本信息

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文档摘要

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口腔正畸知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________联系方式：__________

身份证号：__________就诊日期：__________

一、患者主诉与现病史确认

经您本人陈述及临床检查，您本次就诊的主要诉求为：__________（如“牙齿排列不齐影响美观”“咬合异常导致咀嚼不适”“前牙外突影响面型”等）。现病史记录显示：您无严重全身性疾病（如未控制的糖尿病、凝血功能障碍等），无精神类疾病史，无正畸治疗禁忌证（如急性牙周炎活动期、颌骨肿瘤等），无药物过敏史（或已明确告知过敏药物：__________）。

二