基本信息

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文档摘要

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中医理疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________联系方式：__________现住址：__________

为保障您在接受中医理疗过程中的权益，明确治疗风险与双方责任，根据《医疗质量管理办法》《中医养生保健服务规范（试行）》等相关规定，现就您将接受的中医理疗项目相关事项告知如下，请您仔细阅读并充分理解后签署本同意书。

一、拟实施的中医理疗项目及目的

经医师对您的健康状况评估，拟为您实施以下中医理疗项目（可多选，标注“√”）：

□针灸疗法（体针/耳针/头针/电针）

□推拿疗法（