基本信息

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文档摘要

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医院认知功能评估表

一、基本信息

1.患者姓名：[具体姓名]

2.性别：[男/女]

3.年龄：[X岁]

4.出生日期：[具体日期]

5.门诊号/住院号：[号码]

6.联系电话：[电话号码]

7.文化程度：[小学/初中/高中/大学及以上等]

8.职业：[具体职业]

9.评估日期：[具体日期]

10.评估者：[评估者姓名]

二、临床病史

1.现病史

-详细记录患者目前认知相关症状的发生、发展过程，如记忆力减退开始的时间、进展情况，是否伴有其他神经系统症状（如头痛、头晕、肢体无力等），日常生活能力是否受到影响等。例如：患者于6个月前开始出现记忆力下降，表现为经