基本信息

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文档摘要

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人工流产知情同意书

患者姓名：__________年龄：__________身份证号：__________

联系地址：__________联系方式：__________

一、患者基本情况及诊断

经病史询问、体格检查及辅助检查（尿妊娠试验阳性/血β-HCG：__________mIU/mL，超声检查提示：子宫增大，宫腔内可见妊娠囊，大小约__________cm×__________cm×__________cm，囊内可见胎芽（长约__________cm）及原始心管搏动/未见明显胎芽及心管搏动），结合末次月经时间（__________年__________月______