基本信息

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文档摘要

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首次护理记录

一、患者基本信息

患者姓名：[具体姓名]，性别：[具体性别]，年龄：[具体年龄]岁，职业：[具体职业]，民族：[具体民族]，婚姻状况：[具体状况]，文化程度：[具体程度]，入院日期：[具体日期]，入院方式：[如步行、平车、轮椅等]，入院诊断：[详细诊断名称]。

患者由家属陪同步入病房，神志清楚，精神状态一般，对答切题。患者自述[主要不适症状及持续时间]，近期睡眠质量差，食欲不佳，大小便基本正常。

二、护理评估

（一）健康史

1.既往史：患者既往有[列举既往所患疾病，如高血压、糖尿病等，说明患病时间、治疗情况及控制效果]。例如，患者有高血压病史10年，一直规律服用[具体