基本信息

---

下载

文档摘要

---

医疗纠纷申请书范文

尊敬的[相关受理部门名称]：

申请人：[申请人姓名]，性别[申请人性别]，[出生日期]出生，民族[申请人民族]，住址[详细住址]，联系电话[电话号码]。

被申请人：[医院名称]，地址[医院详细地址]，联系电话[医院联系电话]。

法定代表人：[院长姓名]，职务：院长。

申请事项：

1.请求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷进行调查处理，判定被申请人在医疗过程中存在的过错责任。

2.要求被申请人赔偿申请人因医疗过错导致的各项损失，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（若构成残疾）、精神损害抚慰金等，具体赔偿金额待鉴定和核算后确定。

3.责令被申请人对相关责任人员进