在实际操作中，我们发现去年的慢性病管理存在随访不及时的问题，今年将建立三级随访制度。一级随访由社区护士负责，每月对分管片区内的慢性病患者进行电话随访，记录血压、血糖等关键指标；二级随访由全科医生执行，每季度对指标异常患者进行面诊；三级随访由我中心副主任王医生牵头，每半年对重症患者进行综合评估。具体操作步骤如下：每月5日前，各片区护士需将随访数据录入健康云系统，系统自动异常指标预警；每月10日，全科医生根据预警名单安排面诊时间；面诊后24小时内，医生需将诊疗方案至系统，供护士后续跟踪执行。

对于健康教育部分，我们制定了详细的课程安排表。34月重点讲解高血压用药指导，由张主任主讲，内容包括降压药的