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文档摘要

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施工单位XX隧道安全施工条件自评报告

（施工单位）

二〇一八年九月二十八日

高风险隧道安全施工条件评估申请表

项目名称

隧道名称

里程及长度

风险源

施工单位

单位名称

主管人员

移动电话

开工日期

工程进展情况

申请评估时间

自评意见：

施工单位（章）：

负责人：

日期：

监理单位：

监理单位（章）：

负责人：

日期：

建设单位：

建设单位（章）：

负