基本信息

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文档摘要

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中医诊疗效果评价表（范文）

中医诊疗效果评价表

一、患者基本信息

1.姓名：[具体姓名]

2.性别：[男/女]

3.年龄：[X]岁

4.联系方式：[手机号码]

5.就诊日期：[具体年月日]

6.初诊/复诊：[初诊/复诊]

7.既往病史：详细记录患者既往所患疾病，包括疾病名称、患病时间、治疗情况及转归。例如，患者曾于[具体年份]患肺炎，经抗生素治疗后痊愈；有高血压病史[X]年，一直服用[具体降压药]控制血压等。

8.过敏史：记录患者对药物、食物或其他物质的过敏情况，如对青霉素过敏，食用海鲜后出现皮疹等。

二、中医诊断信息

1.中医病名：依据中医理论和临床症状、体征，明确疾病的中