基本信息

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文档摘要

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第1篇

一、合同编号

合同编号：_______

二、合同双方

甲方（患者）：________________________

乙方（医疗机构）：________________________

三、合同内容

1.诊疗项目及目的

甲方因__________（疾病名称）需要接受乙方提供的医疗服务。乙方同意为甲方提供以下诊疗项目：

（1）初步诊断：__________

（2）治疗方案：__________

（3）治疗周期：__________

（4）预期效果：__________

2.诊疗费用及支付方式

（1）诊疗费用：根据《中华人民共和国医疗服务价格项目规范》及乙方收费标准，甲方应支付以下费用