基本信息

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文档摘要

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医院群众满意度调查问卷表

一、患者基本信息（请在符合您情况的选项前打“√”）

1.性别：□男□女

2.年龄：□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.本次就诊类型：□门诊（初诊）□门诊（复诊）□住院（首次）□住院（再次）

4.医保类型：□城镇职工医保□城乡居民医保□新农合□商业保险□自费□其他（请注明：________）

二、门诊服务满意度（针对门诊患者填写，住院患者可跳过）

5.挂号体验：

（1）挂号方式是否便捷（可多选）：□窗口挂号□自助机挂号□微信/支付宝小程序□电话预约□医院AP