2025年推拿科病历书写范文汇报人：XXX2025-X-X
目录1.病历书写规范概述
2.患者基本信息记录
3.主诉与现病史详细记录
4.体格检查
5.诊断与鉴别诊断
6.治疗方案与措施
7.疗效评估与随访
8.注意事项与禁忌症
9.病历书写常见问题与解答
01病历书写规范概述
病历书写的基本原则客观真实病历记录应客观真实反映患者的病情和诊疗过程，避免主观臆断。要求病历内容准确无误，数据可靠，不得有任何虚假信息。及时完整病历书写应确保及时完成，不得拖延。病历内容需完整，包括患者的基本信息、主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等，确保信息全面。规范统一病历书写需遵循国家卫生行政部门的规范和标准，统一格式，使用规范的医学术语。要求字体、字号、行距等格式统一，保证病历的规范性和一致性。
病历书写的格式要求格式规范病历格式需统一，包括封面、首页、病程记录等，使用标准病历模板。首页信息包括患者姓名、性别、年龄、就诊日期等，确保每项信息完整，避免遗漏。标题清晰病历各部分标题应明确，如诊断、治疗、护理等，方便快速查找关键信息。标题应简洁明了，使用专业术语，避免使用模糊不清的表达。段落分明病历内容应分段落书写，每个段落表达一个意思。段落间用空行隔开，确保结构清晰，便于阅读。每段开头缩进，格式整齐，符合医院或科室的规定。
病历书写的时间节点入院记录患者入院24小时内必须完成入院记录，包括病史采集、体格检查和初步诊断。确保记录及时准确，为后续治疗提供依据。病程记录病程记录应每日进行，记录患者病情变化、治疗措施及效果，间隔时间不超过24小时。对重大病情变化或特殊治疗及时记录，确保病情动态跟踪。出院小结患者出院后24小时内完成出院小结，总结病情、诊断、治疗过程及预后。确保小结内容全面，包含医嘱和注意事项，便于患者出院后康复。
02患者基本信息记录
姓名、性别、年龄等基本信息患者姓名姓名是病历中最重要的基本信息，应准确无误地记录。患者姓名的记录应与身份证件一致，避免因姓名错误导致混淆。性别与年龄性别和年龄对诊断和治疗有重要影响。性别需明确记录，年龄应准确到岁数，如未满1岁则需记录月龄，便于评估病情和选择治疗方案。身份证号身份证号是患者唯一识别码，病历中应记录。身份证号包含患者的出生日期、性别等重要信息，有助于患者身份的确认和医疗信息的整合。
联系方式与住址联系电话患者联系电话应详细记录，包括手机号码、座机号码等。确保至少有一个有效联系方式，以便紧急联系或通知患者就诊事项。家庭住址家庭住址需准确无误，包括省、市、区（县）、街道门牌号等详细信息。住址信息对于患者转诊、随访及家庭医生服务等至关重要。紧急联系人记录患者的紧急联系人信息，包括姓名、关系、联系方式等。在患者无法联系时，紧急联系人可作为联系渠道，确保及时处理紧急情况。
主诉与现病史主诉描述主诉应简洁明了，记录患者就诊时的主要症状、持续时间及严重程度。如：‘右上腹疼痛3天，加重伴恶心呕吐。’现病史采集现病史需详细记录，包括发病的诱因、症状的起始时间、发展过程、加重或缓解因素等。如：‘患者于3天前因劳累后出现右上腹疼痛，呈持续性，伴恶心呕吐，无发热。’既往史询问询问患者既往病史，包括既往疾病、手术、药物过敏史等，对诊断和治疗有重要参考价值。如：‘既往无类似症状，无手术史，对青霉素过敏。’
03主诉与现病史详细记录
主诉描述症状概述主诉描述应简要概述患者就诊时的主要症状，如：‘患者主诉右上腹疼痛3天。’明确指出症状种类和持续时间。程度与性质描述症状的程度和性质，如：‘疼痛呈持续性，程度为中度。’帮助医生评估病情的严重性和变化趋势。伴随症状记录伴随症状，如：‘伴恶心呕吐，无发热。’有助于排除其他疾病，为诊断提供线索。
现病史详细描述发病过程详细记录发病的具体时间、地点及可能的诱因。如：‘患者于2023年11月10日晚上9点突然感到右上腹剧烈疼痛。’症状特点描述症状的特点，包括发生频率、持续时间和与活动的关系。如：‘疼痛呈阵发性，每次持续约5分钟，与饮食无关。’伴随症状记录伴随发生的其他症状，如：‘伴有恶心、呕吐，但无腹泻。’有助于医生全面了解病情。
相关病史询问既往疾病史询问患者既往是否有慢性病、传染病、手术史等，如：‘患者既往无高血压、糖尿病等慢性病史，无重大手术史。’药物过敏史记录患者对药物的过敏情况，包括药物名称和反应类型。如：‘患者对青霉素过敏，表现为皮疹和瘙痒。’家族病史了解患者家族成员是否有遗传性疾病或家族性肿瘤等病史，如：‘患者父母均有高血压病史，家族中无遗传性疾病。’
04体格检查
全身一般情况发育营养评估患者发育状况、营养状态，如：‘患者发育正常，营养状况良好，体重指数BMI为22。’意识状态观察患者意识是否清晰，反应是否灵敏，如：‘患者意识清晰，反应灵敏，能