基本信息

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文档摘要

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河南省放射诊疗许可申请表（范文）

河南省放射诊疗许可申请表

一、申请单位基本信息

1.单位名称：[具体单位全称]

2.法定代表人：[法定代表人姓名]

3.单位地址：[详细地址，包括省、市、区、街道、门牌号等]

4.联系电话：[具体电话号码]

5.邮政编码：[邮编]

6.电子邮箱：[邮箱地址]

7.医疗机构执业许可证登记号：[具体登记号]

8.组织机构代码：[代码]

9.单位类型：（请在相应选项前打“√”）

□营利性医疗机构

□非营利性医疗机构

□疾病预防控制机构

□职业卫生技术服务机构

□医学科研机构

□医学教育机构

□其他（请注明）：[具体类型]

二、放射诊疗